Клинические лекции по неотложной травматологии

Оглавление Лекция первая Травматизм. Понятие об изолированной, множественной костной и сочетанной травме. Бальная оценка тяжести травм и повреждений. Принципы организации лечения на разных этапах. Травматическая болезнь и ее периодизация. Осложнения острого периода травматической болезни: травматический шок, острая кровопотеря, посттравматическая жировая эмболия Лекция вторая Переломы плеча и костей предплечья Лекция третья Переломы проксимального конца бедра, диафизарные переломы, переломы дистального конца бедра Лекция четвертая Закрытые диафизарные переломы голени. Консервативное лечение. Показания к операции. Выбор метода остеосинтеза. Остеосинтез UTN. Современные методы накостного остеосинтеза. Лечение открытых переломов голени. Методика ПХО и закрытия раневых дефектов. Одномоментный и этапный методы лечения. Профилактика осложнений. Гипертензионный синдром Лекция пятая Современное лечение внуртисуставных переломов (на примере переломов надколенника, «плато» и «пилона» большеберцовой кости) Лекция шестая Оперативное лечение «острых» переломов таза. Некоторые вопросы хирургической анатомии таза. Классификация переломов. Клиника и диагностика. Осложненные переломы. Раннее оперативное лечение нестабильных переломов таза, задних переломовывихов бедра и переломов вертлужной впадины. Рациональные хирургические доступы. Результаты Лекция седьмая Закрытые повреждения грудной клетки и органов плевральной полости. Диагностика. Лечение. Закрытая травма живота. Диагностика и лечение Лекция восьмая Раннее оперативное лечение множественных и сочетанных переломов длинных костей Предисловие В последнее десятилетие в травматологии произошли огромные изменения. Эти изменения коснулись как самой концепции оперативного лечения изолированных закрытых переломов длинных костей конечностей, так и выбора лечебной тактики множественных и сочетанных травм. Появилась новая терминология - «малоинвазивный», «мини-инвазивный», «биологический», «биологичный» виды закрытого остеосинтеза, - отражающая концептуальные изменения в подходах к оперативному лечению переломов за счет отказа от анатомической репозиции, жесткой фиксации и межфрагментарной компрессии в пользу фиксации эластичной, допускающей микроподвижность костных фрагментов. Важнейшим требованием становится необходимость соблюдения баланса между стабильностью фиксации и биологией кости. Сегодня методом выбора при лечении закрытых переломов становятся такие методы малоинвазивного закрытого биологичного (т.е. логичного с позиций биологии) остеосинтеза, как интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания канала, накостный остеосинтез пластинками типа PC-Fix, LCP, которые исключают обнажение места перелома, сохраняют кровообращение кости и окружающих мягких тканей. Появились принципиально новые системы фиксаторов (LISS, MIPO, MIPPO и др.), которые только начинают находить применение в России. В подавляющем большинстве случаев в наших стационарах продолжает производиться открытый остеосинтез без учета сохранения кровообращения в мягких тканях и кости. Нередко используется т. н. репозиционный остеосинтез, требующий дополнительной послеоперационной иммобилизации гипсовой повязкой, что резко ухудшает возможности восстановления функции поврежденной конечности. Внедрение в практику методов современного биологичного остеосинтеза в настоящее время остается уделом только избранных травматологических клиник и нескольких крупных стационаров страны, сотрудники которых прошли специализацию на курсах АО. До сих пор много путаницы в вопросах классификации множественных и сочетанных травм, нет четкой периодизации травматической болезни, а сама ее концепция (т.е. определение оптимальных лечебно-тактических решений) на основе динамики состояния и прогностических шкал в нашей стране практически отсутствует. Мне хотелось познакомить травматологов с особенностями лечения таких осложнений острого периода травматической болезни, как травматический шок, острая кровопотеря, посттравматическая жировая эмболия на основании опыта врачей нашей клиники, имеющих свой взгляд на ряд принципиальных вопросов лечебной тактики при перечисленных патологических состояниях. Кроме того, одной из важных задач считал необходимым поделиться опытом лечения повреждений грудной клетки, живота, органов плевральной, брюшной полости и полости малого таза, которые крайне редко освещаются в травматологической литературе. Продолжающаяся специализация привела к тому, что травматолог утратил (или не успел приобрести) опыт лечения тяжелых сочетанных травм. Он перестал быть «поливалентным» хирургом, ограничиваясь лечением только повреждений опорно-двигательного аппарата. Вижу в этом большую опасность деградации травматологии как хирургической специальности и надеюсь своей книгой хотя бы замедлить этот процесс. Наши специалисты плохо знают, как лечат профильную травму в госпиталях за рубежом, и я, получив такую возможность, хочу познакомить вас с опытом работы крупного американского медицинского центра Jacoby в Нью-Йорке. Отечественная травматология еще значительно отстает от мировой в отношении организации и стандартизации подходов к лечению травм и внедрения новых технологий остеосинтеза. Во многом изменилась сама стратегия лечения множественных переломов и тяжелых сочетанных травм за счет расширения показаний к раннему остеосинтезу переломов. Эти операции (при наличии соответствующих условий) стали чаще производиться одноэтапно (одномоментно или последовательно), в том числе и в ряде случаев после операций, направленных на спасение жизни (лапаротомия, краниотомия, стабилизация таза и др.). В большинстве травматологических отделений их лечение проводится по-старому, т.е. откладывается на неопределенный срок до полной компенсации нарушенных функций. Часто операции остеосинтеза выполняются в сроки, наиболее неблагоприятные с точки зрения развития инфекционных осложнений. В основу книги лег опыт травматологической клиники 1-й Городской клинической больницы г. Москвы, которая на протяжении многих десятков лет является одной из немногих, где концентрировались больные с наиболее тяжелыми множественными и сочетанными травмами. Она является клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета. За годы работы через нее прошли более 150 тыс. пострадавших с самыми разнообразными, как изолированными переломами костей, так и сочетанными травмами и множественными переломами. Я проработал там больше 42 лет, пройдя все должностные ступени: ординатор - заведующий травматологическим отделением больницы -ассистент - доцент - профессор кафедры. Во главе клиники на протяжении всего периода существования находились крупные отечественные травматологи (С. О. Португалов, М. В. Громов, В. В. Кузьменко), которые стояли на передовых позициях травматологии своего времени и внесли огромный вклад как в развитие специальности, так и в создание травматологической школы. Сейчас ею руководит заслуженный врач РФ, профессор А.В. Скороглядов, и я от всей души желаю ему успеха на этом нелегком пути. Книга написана в форме клинических лекций. Такая форма позволяет установить более тесный контакт с читателями, разделить вместе с ними успехи и неудачи, вместе анализировать ошибки; поэтому я старался представить как можно больше клинических наблюдений и провести их краткий анализ. Кроме того, считал одной из важных задач познакомить травматологов с современной литературой, посвященной той или иной теме. Надеюсь, что представленные на ваш суд «Клинические лекции по неотложной травматологии» будут полезны практическому травматологу.